Сообщение о побочном действии ЛС

Пожалуйста, заполните форму

Сведения о сообщившем

ФИО

Место работы, должность

Адрес

Контактный телефон

E-mail

Сведения о пациенте

ФИО

Возраст

0

122

Пол

Мужской

Женский

Вес

1

200

Рост

40

250

Наименование препарата

Сведения о препарате

Производитель

Номер серии

Срок годности

Количество упаковок, имеющееся у заявителя сообщения

Где был приобретен препарат

В каких условиях хранился препарат перед использованием

Описание побочного действия, серьезного побочного действия, непредвиденной побочной реакции, отсутствия эффективности лекарственного средства

Нажимая на кнопку, я подтверждаю свою дееспособность и даю согласие на обработку всех персональных данных согласно политики конфиденциальности