Сообщение о побочном действии лекарственного средства

Дата и время

Сведения о сообщившем

ФИО *

Место работы, должность *

Адрес *

Контактный телефон *

Факс

E-mail *

Сведения о пациенте

ФИО *

Возраст, пол, вес, рост *

Контакты *

Сведения о препарате

Название *

Производитель *

Номер серии *

Срок годности *

Количество упаковок, имеющееся у заявителя сообщения *

Где был приобретен препарат *

В каких условиях хранился перед использованием *

Описание побочного действия, серьезного побочного действия, непредвиденной побочной реакции, отсутствия эффективности лекарственного средства *

Нажимая кнопку "Отправить", я подтверждаю свою дееспособность и даю Согласие на обработку своих персональных данных *

CAPTCHA

Вы не робот?

Какой код на картинке? *

Введите символы с картинки.

Форма поиска